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Groupe EFR pédiatrique francophone – v.2.3 du 7 mai 2020
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1- Préambule et généralités

Ce texte représente la position du groupe EFR pédiatrique francophone en prévision du déconfinement de Mai 2020. Ces propositions tiennent compte des données et recommandations émises actuelles et sont susceptibles d’évoluer.

Ces propositions sont destinées :

• à guider les praticiens et le personnel réalisant l’EFR dans l’organisation des EFR pédiatriques en secteur hospitalier ou privé
• à être adaptées au contexte d’exercice, ce ne sont pas des recommandations car ne reposant pas sur un niveau de preuves suffisant, elles ne sont donc pas opposables

Ces propositions s’appliquent pour tous les enfants relevant d’une indication d’EFR en cette période épidémique et leur suivi devra tenir compte :

• de la circulation du virus dans sa ville/région qui peut être évolutive
• du matériel utilisé et de la configuration des locaux
• des recommandations du Haut Conseil de Santé Publique et de son institution le cas échéant

Postulats

1- Il ne faut pas prendre le risque de contaminer un patient ou le personnel dans le contexte de réalisation d’EFR, même si le risque est reconnu comme faible.

2- La contamination s’effectue par :

• l’expiration de gouttelettes vers les voies aériennes du sujet contact
• voie manu portée par contact avec des surfaces contaminées puis par contact entre les mains et le visage

3- Les moyens mis en œuvre pour lutter contre la contamination sont :

• le respect des protections individuelles des soignants et technicien
• l’utilisation de filtres anti-microbiens (antiviral spécifié > 99%) normes ISO 9360-1 (Annexe 1)
• le bionettoyage systématique des surfaces potentiellement contaminées
• la stérilisation de l’air ambiant (renouvellement, filtration, UVC, chimique)

4- Les différents tests effectués exposent à différents niveaux d’exposition
Examens à faible risque d’aérosolisation de particules expirées

• Test en ventilation courante (EFR – VT) (mesure de résistance, CRFHe, NO nasal en Vt ou en apnée)
• Test dans la cabine de pléthysmographie fermée (EFR-PLETH)

Examens à haut risque d’aérosolisation de particules expirées (EFR-AIR)

• Tests hors cabine avec expiration profonde (Tlco) ou forcée (courbe débit-volume, Pmax, FeNO) : risques importants surtout si fuite d’air
• Test d’effort, d’exercice et d’hyperventilation
• Utilisation d’embout à type de spirette pour pneumotachographe ultra-sonique ou autres types d’embouts utilisés sans écran de filtre
• Nébulisation en continu pour les tests de réactivité bronchique

2- Patients

Contre-indications à effectuer un test :

• Fièvre
• Pendant les 7 jours qui suivent la guérison de toute maladie aiguë
• Malades évolutifs SARS-CoV2+ (sauf raison médicale forte)
• Après une COVID19 prouvée (PCR+) ou fortement suspectée cliniquement jusqu’à 1 mois après le début des symptômes
• En cas de COVID19 évolutive parmi un/les co-habitants de l’enfant dans les 2 semaines précédant l’EFR, informer la famille de prévenir le centre d’EFR pour reporter le RV

3- Circuit patient avant test

1- Questionnaire bloquant à envoyer aux familles avant le RDV et administré à l’accueil des patients. Exemple de questionnaire « Dans les 15 derniers jours, avez-vous ou quelqu’un de la famille eu de la toux, fièvre, anosmie, syndrome grippal, diarrhée, contact avec un personne malade de COVID-19 ». Voir avec le médecin si on reporte l’examen

2- Ne venir qu’avec l’enfant ou les enfants malades qui ont RDV pour le test et un seul adulte accompagnant par famille

3- Se présenter avec chacun un masque (au mieux chirurgical sinon grand public répondant aux normes AFNOR Spec S76-001 ou normes équivalentes recommandées par le Haut Conseil de la Santé Publique, HCSP), port du masque par l’enfant (sauf quand souffle) et l’accompagnant pendant tout le séjour dans les locaux

4- Arriver 5 min avant l’heure du RDV pour l’inscription

5- Lavage des mains au savon ou plus souvent friction au gel hydro-alcoolique (FHA)

6- En salle d’attente, distanciation physique à respecter (au moins 1 m). Dans la mesure du possible l’enfant est seul avec la personne réalisant l’EFR (parent en salle d’attente)

7- Programmer les patients les plus fragiles aux infections en premier RDV le matin

4- Mesures prises pendant le test

1- Précautions pour chaque examen en fonction du risque d’aérosolisation

2- Techniques

• EFR-PLETH : faire toutes les mesures dans la cabine de pléthysmographie porte fermée
• EFR-AIR avec filtre anti-microbien efficace : réaliser les mesures fenêtre ouverte ou dans une pièce ventilée (> 10 ventilations du volume de la pièce/h)

3- Pour l’administration du bronchodilatateur (BD)

NON si asthme connu + va bien + pas d’obstruction de base avec VEMS (z-score) >0,42 et VEMS/CVF (z-score)>-0,16

SI OUI :

• Les nébulisations sur le lieu des EFR sont actuellement contre-indiquées
• Aérosol-doseurs avec chambre d’inhalation ou poudres à inhaler (on peut demander au patient de venir avec son BD)
• Attendre 15 min avant de réaliser le test post-BD
• 1 patient = 1 test complet = utilisation de la machine uniquement par ce patient. Ne pas intercaler de patient sur la machine pendant les 15 min d’attente (Respect des consignes de contamination oblige)

5- Circuit patient après test

1- FHA pour l’enfant (et l’accompagnant le cas échéant) + repositionner le masque ensuite
2- Remettre l’enfant en salle d’attente auprès de l’adulte accompagnateur
3- Voir avec le médecin la suite à donner au test
4- Faire partir l’enfant et l’adulte accompagnateur

6- Nettoyage après départ de chaque patient

Voir Annexes 1,3 et 5

Principes généraux
1- Jeter la paire de gants non stériles qui a servi à faire l’examen dans la pièce de l’examen
2- Nouvelle paire de gants non stérile pour bionettoyage de la pièce de toutes les surfaces touchées par une personne au cours de l’examen
3- Bionettoyage de l’intérieur du pléthysmographe après ouverture de la cabine pour aération

7- Matériel contaminé

1- Jetable : pince-nez, filtres, gants, sur-blouses, charlottes… A jeter dans un sac poubelle opaque, lorsque ce sac est presque plein, le fermer à l’aide du lien fourni. Placer ce sac poubelle dans un deuxième sac poubelle à son tour fermé (principe du double sac) et laisser 24h ce sac de déchets dans les locaux avant de l’éliminer par la filière ordures ménagères (recommandations HCSP). En milieu hospitalier possibilité de passer par la filière spécifique d’élimination des produits contaminés (DASRI)

2- Réutilisable (Annexe 2 et 3) :

• Embouts buccaux, chambre d’inhalation…
• Stérilisation efficace sur virus ; par exemple : 30 min Anios 0.25% + rincage ED stérile + 20 min javel 0.5% + rinçage ED. (Protocole cellule hygiène réactualisée, CHU Montpellier)
• Désinfection des pneumotachographes systématique seulement si pas de filtration anti-microbienne efficace (normes ISO)

8- Nettoyage quotidien avant la fermeture

Toutes surfaces des pièces d’EFR et sols 3 OP (annexe 4)

9- Cas particuliers

1- Les tests d’effort

• Test à haut niveau de ventilation (génération de nombreuses gouttelettes contaminantes) + humidification importante du filtre (diminution de l’efficacité anti-microbienne, voir avec constructeur). De plus, l’équipement de la personne réalisant le test peut suffisamment impressionner l’enfant pour l’empêcher d’atteindre l’effort maximal
• Discuter les indications des tests d’effort car en pédiatrie ce test est exceptionnellement urgent en dehors des indications cardiologiques. Nous proposons de repousser la réalisation de ces tests après une période d’observation de nos pratiques de quelques mois pendant lesquels le développement de méthodes, permettant la protection contre la contamination lors de ce test, pourrait en permettre la reprise
• Si test d’effort indispensable, s’équiper avec la protection maximale (sur-blouse plastique, charlotte, lunettes, gants, masque FFP2), effectuer le test dans une pièce ventilée. Aération de la pièce 15-20 min après le test, puis bionettoyage de toutes les surfaces

2- Les nébulisations en continu

• Quelles soient réalisées pour un test de bronchodilatation (bêta 2 adrénergiques) ou de bronchoconstriction (métacholine, sérum hypertonique), l’absence de filtre expiratoire et la diffusion de multiples gouttelettes expirées en font une méthode contre-indiquée en période d’épidémie à contamination respiratoire
• Pour les tests de provocation bronchique, le dosimètre peut être utilisé avec les précautions EFR-AIR, car pas de rejet important de gouttelettes

10- Suivi des patients après test

Demander aux familles de nous informer si un cas de COVID19 est déclaré dans leur entourage dans la semaine qui suit le passage aux EFR.

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